申请日期： 年 月 日
| 申购单位 | | 用 途 | | ||||||
| 使用人姓名 | | 电 话 | | 手 机 | | ||||
| 序号 | 物品名称 | 物品性质 | 申购数量（瓶） | 回收卡编号 | |||||
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| 使 用 人 | 我承诺严格执行国家及学校有关化学危险物品消防安全管理规定，做好安全防范工作，保证所领用的物品用于教学、科研实验用途，如有违反，责任自负。 注：使用人必须是学校在职正式职工。 使用人： 年 月 日 | ||||||||
| 保 管 员 | 我承诺严格执行国家化学危险物品管理的有关法律规定及学校化学危险物品消防安全管理规定，对所领用的化学危险物品认真保管，如有违反，责任自负。 注：保管员必须是学校在职正式职工。
保管员1： 保管员2： | ||||||||
| 单位主管意见 | 我承诺本单位所领用的化学危险物品用于教学、科研实验用途，并做好监督、检查工作，确保物品安全。 单位主管签名： 年 月 日 盖章 | ||||||||
| 学校消防部门意见 | 同意领用，该单位应做好安全管理工作，确保安全。 部门负责人签名： 年 月 日 盖章 | ||||||||
| 实验室与设备管理处意见 | 同意该单位领用申购物品，用于教学、科研实验，并要求遵守《华南理工大学实验室技术安全管理办法》中的有关规定。 部门负责人签名： 年 月 日 盖章 | ||||||||
| 存放地点 | | 领用时间 | | ||||||
剧毒、易制毒化学品申购注意事项（此页无需打印）
1、 此表共四联：第一联：实验室与设备管理处；第二联：保卫处；第三联：后勤产业集团商业服务中心；第四联：申购单位。
2、 若一次申购多种化学品，可填写在同一份申购表上。
3、 “物品名称”、“使用数量”栏涂改无效。
4、 使用人、保管员必须是学校在职正式职工，申购表中使用人、保管员需亲笔签名。
5、 剧毒、易制毒化学品实行“申购→使用→回收→再申购”的全程管理。同一使用人申购同一种化学品，需将前一批化学品全部使用、回收完毕，交回“易制毒化学品回收记录卡”后，方能开始下一批化学品的申购。
6、 剧毒、易制毒废弃化学品实行单独回收，教师妥善包装后，可随时送往25号楼侧“后勤产业集团商业服务中心药品仓库”临时回收。“回收记录卡”上需后勤经办人员亲笔签名确认。
7、 同一种化学品的申购数量超过50瓶时，需附书面报告说明原因、安全使用及保管措施等，书面报告应经单位主管签署意见并加盖单位公章。
8、 易制毒化学品的购买由学校统一到公安部门备案，并由后勤产业集团购买，严禁任何单位和个人私自采购。
9、 办事机构及联系方式
审批：保卫处消防安全管理科，旧体育馆104室，电话87111128
实验室与设备管理处实验室管理科，南秀村博士后公寓608室，电话87111442
领料、回收：后勤产业集团商业服务中心药品仓库，25号楼右侧，电话87114318
