经济观察报4月13日讯(作者叶竹盛系华南理工大学广东地方法制研究中心研究员)

前不久,重庆医改方案出台后,一部分肾透析病人发起抗议,反对大幅提高肾透析治疗的费用.抗议后,重庆方面迅速取消了提价方案,此时距离方案出台只有短短七天时间,有媒体因此将此称为史上最短命的医改.

我们经常谈论改革的阻力问题,基本判断是中国改革已经进入了深水区,将遇到既得利益的强力阻击,如果不触及灵魂,摆脱利益的纠葛,改革就难以推进.这种判断是考虑改革问题的一种重要思路,因为改革必然涉及利益的再分配,假如不革除不合理的利益机制,不破除

有人可能会说,重庆医改风波正是由于改革阻力太大了--你看,这些病人已经习惯了享受低价医疗服务,一提价就受不了啦,医院才是弱势方!这种说法有很大的迷惑性.新医改的目标就是使人民群众受益,但是人民群众却不欢迎新医改,这是怎么回事呢?根据最近习近平主席在中央深化改革领导小组会议上的讲话,改变公立医院的逐利机制是新一轮医改的关键,但是重庆医改打出的第一炮不仅不是放利,反而是提高医疗服务价格,提高医院的收入.这样的改革谁会欢迎呢?

目前公立医院的逐利逻辑既有市场化盈利的一面,也有官僚化权力寻租的一面.前者将医院收入和医生业绩挂钩,导致医生滥开药、重检查;后者则使医院变成医药产业链上的合谋者,一些医生通过收取高额的药品回扣获得灰色收入.要打破这些逐利逻辑,或许应该从这两个方面着手.

进一步说,这样的改革方案到了具体操作人手上,命运如何呢?显而易见,这种改革的结果会使医院总收入下降,医生灰色收入被压缩,医药商利润减少,相关政府官员寻租空间也被挤压掉了,而这些人都是改革的主要操作人.让改革者革掉自己的利益,他们会有改革的动力吗?

以往医疗市场化改革措施的推行之所以顺利,那是因为上述各方都是改革的获益者,改革方向符合他们的利益,改革动力不成问题.医疗市场化的确迅速扩大了医疗服务的总量和质量,有一定积极意义,但是市场化的逐利性无度膨胀,不仅掏空了病人的腰包,若不遏制,也将很快掏空医保基金.这也就是为什么需要进行新医改的原因.

新旧医改遵循的是截然不同的利益逻辑,一定程度上讲,新医改与改革具体操作者的利益是背道而驰的,因此新医改不可能再依靠改革者的利益嗅觉产生改革动力,而应该从另外一个层面去寻找改革动力.

过去三十多年的改革史便是破除各种改革阻力的生动教科书,不论是观念的藩篱还是部门的利益,不论是特定群体的命运还是一些冒险者的淘金梦,都没能阻挡改革的滚滚潮流.但是,从过去的改革史中,我们最应该学到的并不是如何破除阻力,而是如何保持改革的动力.阻力总是存在的,但假如缺少动力,改革不论在哪个领域,不论处在哪个阶段,都可能停滞不前.

假如说旧改革是放羊式改革,羊群总会往草多的地方散开,牧羊人只需乐观其成.那么新改革便相当于聚拢羊群,牧羊人不能指望羊群自愿离弃肥沃的草地,回栏报到,而应该大力鞭策.现在提倡一把手抓医改,便是希望一把手来做这样的牧羊人,原因并不在于医改方案有多复杂,而在于人们寄望一把手能够具有相对的利益超脱性,能够督促医改向正确的方向进行.

逐利的羊群一时无法聚拢并不可怕,可怕的是没有牧羊人愿意去做这件事.现在我们除了要考虑改革的阻力有多大,更需要考虑的是改革的动力到底从何而来.