随着社会和经济的发展，肿瘤已成为威胁我国人民群众生命和健康的最主要疾病之一。为加强我区肿瘤的预防与控制，减少肿瘤危害，根据卫生部于2003年制定的《中国癌症预防与控制规划纲要（2004－2010）》、《广州市肿瘤监测工作方案》及《天河区社区慢性病工作指导手册（2015年版）》进一步规范和完善肿瘤登记报告信息的管理，提高肿瘤监测工作效率，落实肿瘤病人的社区管理，结合我区实际，制定本方案。

一、服务对象

户籍在广州市且常住地址在本辖区内并被确诊为恶性肿瘤或中枢神经系统良性肿瘤的病人。

二、服务内容

（一）首次随访：根据医院报告的《广州市恶性肿瘤报告卡》对病例进行的初次访视。主要核实肿瘤病例的户口地址、常住地址、疾病诊断，并对报告卡提供的信息及时进行补充或更正,剔除重复；了解辖区内新发病例的基本情况、疾病诊断及其病程情况；提供护理、康复、治疗、膳食等方面的知识指导；开展健康教育和心理疏导，使患者能正确认识疾病，培养良好的生活习惯与平和的心态，积极配合医生完成整个肿瘤治疗计划。每个新发肿瘤病例在完成首次随访后要建立肿瘤病人专档（已死亡病例除外）。

1.首次随访的内容：按《广州市居民健康档案--肿瘤病人专档》核实了解并填写以下内容：患者基本情况（如姓名、性别、出生日期、户口地址、常住地址等）；疾病情况（如疾病诊断全称、病理）；病程情况（如发病日期、首诊日期、确诊日期、确诊依据、治疗日期、治疗医院、治疗项目等）；患者目前情况（如目前治疗项目、卡氏评分）及肿瘤家族史等。

2.首次随访方式：首次随访必须为面对面随访，包括上门家访或预约门诊随访。

3.首次随访时限：在收到本辖区新发肿瘤病例后30天内完成首次随访并进行网络报告。

（二）复访：对常住地址属于本辖区的历年恶性肿瘤现患病例进行的随访，主要了解患者的常住地址变动情况，目前的病情及治疗状况，通过定期的随访及时发现肿瘤复发、转移和第二原发肿瘤的发生，及时给予合理治疗，延长患者的生命，同时对晚期肿瘤患者提供必要的医护照顾和全程管理。

1.复访内容:对患者进行随访，将随访结果记录在随访卡上，如常住地址变动、肿瘤有无转移、复发日期、生活质量评分、目前进行的治疗项目和患者医护照顾的需求等。

2.复访时间间隔:根据上次随访的病人情况确定下次随访时间间隔。卡氏评分80分及80分以上者，至少12个月随访一次：50-70分者，至少6个月随访一次：40分及40分以下者至少3个月随访一次。对无法联系的“户口空挂”病例每年要进行2次户口核对。

3.复访交换:患者因常住地址迁出本辖区，随访机构应通过网络系统将病例返回上一级管理单位进行重新分配，由新常住地址所在的社区卫生服务机构或镇卫生院进行随访。

4.随访终止：随访过程中如发现患者有以下情况，确认后通过网络系统终止本病例的随访。如病例死亡；原来诊断为恶性肿瘤，现确诊为非肿瘤或良性肿瘤者；患者户口已经迁往外埠，成为非广州市户籍人口者，如出国、外地上学、工作调动或外嫁等；连续两年电话和上门均无法联系而作“失访”处理的患者。

三、服务流程