根据国家基本公共卫生服务规范（第三版），将原发性高血压、2型糖尿病患者的健康管理服务工作纳入基本公共卫生服务免费项目。社区为居民建立健康档案，通过筛查将居民分为健康人群、高危人群和患病人群。对健康人群，通过有计划地开展社区健康教育活动，倡导如低盐低脂饮食、适当运动、戒烟限酒等健康生活方式预防疾病发生。对慢性病高危人群主动干预，在改变生活方式的基础上控制肥胖，降低血脂，定期监测血压血糖以早期发现疾病。对于慢性病患病人群，家庭医生定期随访管理。具体如下。

对于辖区内35岁以上常住人口的原发性高血压、2型糖尿病患病人群，为其建立高血压病、糖尿病专项档案。对原发性高血压患者，每年提供至少4次免费血压检测+面对面随访评估、1次体格检查、并进行分类干预。对2型糖尿病患者，每年提供至少4次免费空腹血糖检测+随访评估、1次体格检查，并进行分类干预。通过科学地管理，有效控制疾病的进展，避免或减少并发症的发生。

高血压筛查流程图

高血压患者随访流程图

糖尿病患者随访流程