姓  名

性别

身份证号

入党时间

原介绍信编号

党费交至（年月）

有效期至(年月)

原介绍信抬头

原介绍信接收党组织名称

重开介绍信抬头

重开介绍信接收党组织名称

重开介绍信理由

离校后

工作经历

离校后

现实表现

本人签名：                年    月    日

所在单位意见

负责人签名(盖章)：           　　　年    月    日